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妇科门诊病历书写范文（病历书写范文）
发布时间：2024-10-25 13:30:32 来源：未焚徙薪网 作者：国际新闻
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导读 大家好,妇科范文范文小芯来为大家解答以上的问题。妇科门诊病历书写范文，门诊病历书写范文这个很多人还不知道,病历病历现在让我们一起来看看吧！1、书写书写中医(中西医结合 大家好,妇科范文范文小芯来为大家解答以上的问题。妇科门诊病历书写范文，门诊病历书写范文这个很多人还不知道,病历病历现在让我们一起来看看吧！1、书写书写中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、妇科范文范文咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，门诊咳嗽，病历病历有痰，书写书写鼻塞，妇科范文范文呕吐胃内容物一次，门诊曾多次到我院门诊求治，病历病历予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。2、于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。3、入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。4、 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。5、 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。6、出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。7、 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。8、 月经婚育史： 家族史：父母健康。9、否认家族遗传病史。10、 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。11、 望色：正常面容，色泽偏白。12、 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。13、 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。14、 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。15、 气味：无特殊气味。16、 舌象：舌红，苔白。17、 脉象：脉浮数。18、 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。19、 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。20、 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。21、 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。22、 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。23、 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。24、 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。25、 颈部： 形：对称，无异常肿块。26、 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。27、 气管：位置居中。28、 甲状腺：无肿大或结节。29、 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。30、 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。31、 乳房：大小正常，无红肿压痛。32、 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。33、双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。34、无胸膜摩擦音、哮鸣音。35、 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。36、心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。37、 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。38、股动脉及肱动脉无抢击音。39、 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。40、 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。41、 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。42、 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。43、 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。44、 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。45、 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。46、 脾脏：未触及，脾区无压痛。47、 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。48、 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。49、 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。50、 排泄物：未查。51、 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。52、 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。53、关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。54、 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。55、 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。56、 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。57、 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。58、 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。59、 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。60、 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。61、 胸片示：双肺支气管感染。62、 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。63、缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。64、鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。65、肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。66、舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。67、 西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。68、 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。69、咽充血(+++)，双扁桃体II°大。70、双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。71、 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。72、 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。73、 性别：女年龄： 岁 民族：汉族婚况：离异 出生地：天津市职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。74、 现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。75、后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。76、1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。77、出院后患者间断门诊治疗，规律透析。78、1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。79、后间断于门诊规律治疗，病情稳定。80、6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。81、2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。82、今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。83、现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。84、既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详过敏史：否认药物、食物过敏史 家族史：否认家族遗传病史其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育体 格 检 查西医查体： T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg 神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。85、中医查体：神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。86、辅助检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L初步诊断：中医诊断：肾衰证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）肾性贫血肾性高血压心力衰竭冠心病心肌缺血高血压病甲状腺机能减退脑出血后遗症辨病辨证依据：患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。87、西医诊断依据：病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。88、3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。89、4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L中医鉴别诊断：本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。90、，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。91、西医鉴别诊断：本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。92、而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。93、，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。94、诊疗计划：二级护理2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规3、低盐低脂饮食4、负离子空气治疗(1/日)5、病床紫外线消毒(1/日)6、记出入量7、测血压(2/日)8、保留体内导管9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析 10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]这是住院病历的格式。95、门诊病历比较简单，写上日期只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。96、就行了姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2010年3月8日病史采集时间：2010年3月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。97、2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。98、现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。99、临床实验室既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。100、无其他重要病史可载。101、个人史：无特殊情况可载。102、月经及婚育史：月经史：15。103、已婚。104、顺产1子，10岁。105、流产1次。106、过敏史：无药物及食物过敏史。107、来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。108、体格检查：t：38.4℃r：18次/分p：96次/分bp：120/75mmhg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。109、皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。110、头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。111、颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。112、临床实验室胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。113、腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。114、双肾区有叩击痛。115、脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。116、前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。117、神经系统：未见异常。118、实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/hp，红细胞++/hp，白细胞管型+/lp。119、血常规示白细胞12.7×109/l，中性粒细胞84%。120、清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。121、辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。122、湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊;腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦;舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。本文到此分享完毕，希望对大家有所帮助。
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